Standardy leczenia farmakologicznego niektórych zaburzeń psychicznych. Wydanie III

Leczenie farmakologiczne jest jedną z najważniejszych metod terapeutycznych zaburzeń psychicznych. W wielu zaburzeniach jest terapią podstawową, a w przypadku
wielu innych ważną formą terapii stosowaną wspólnie z innymi oddziaływaniami
terapeutycznymi, na przykład psychoterapią.
Powszechnie akceptowane jest istnienie pewnych schematów podstępowania
w zakresie farmakoterapii i schematy takie powinny być przestrzegane. Nie oznacza
to, że zawsze w konkretnych sytuacjach klinicznych obowiązuje jeden schemat
postępowania, ale zalecany schemat powinien być przede wszystkim brany pod
uwagę. Schemat taki opracowany jest na podstawie poprawnych metodologicznie
badań klinicznych oraz doświadczenia klinicznego ekspertów, z uwzględnieniem
skuteczności i profilu działania leku, jego farmakokinetyki i farmakodynamiki, tolerancji i z uwzględnieniem typowego przebiegu leczonego zaburzenia wraz z zasadami
leczenia podtrzymującego oraz profilaktyki. Ma to służyć klinicystom jako pomoc
w przyjęciu strategii leczenia, która wymaga określonych wcześniej zasad.
Standardu nie należy traktować jako obowiązującej metody terapii, ponieważ zawsze dobór postępowania terapeutycznego zależy od konkretnej sytuacji klinicznej
oraz indywidualnych potrzeb chorego — nazywamy to leczeniem spersonalizowanym.
Natomiast standard to pomoc w podjęciu decyzji dotyczącej opcji terapeutycznej
w konkretnej sytuacji, w jakiej znalazł się pacjent. Oczywiście, od tej zasady są wyjątki,
to znaczy dość ściśle określone zasady postępowania terapeutycznego w konkretnych
sytuacjach klinicznych. Takim wyjątkiem jest na przykład zespół katatoniczny, którego
rozpoznanie wymaga ściśle określonego postępowania terapeutycznego. W takiej
sytuacji odejście od zalecanego schematu terapeutycznego jest wysoce ryzykowne
dla chorego, niezalecane, a nawet uważane za niewłaściwe.
Obecnie opracowane standardy w stosunku do tych opublikowanych w 2015 roku
różnią się uwzględnieniem zmian dotyczących dostępności nowych leków psychotropowych, a także zmiany poglądów na zakres ich stosowania; ten ostatni element to
skutek prowadzonych badań klinicznych wskazujących na różne opcje terapeutyczne
dotyczące leków, które dotychczas miały ściśle określone, ale zarazem ograniczone zastosowanie.
Taka sytuacja rodzi pytanie o relacje pomiędzy charakterystyką produktu leczniczego a standardem jego zastosowania. Należy podkreślić, że każdy produkt leczniczy ma określoną charakterystykę, która uwzględnia jego skład chemiczny, zasady
działania farmakologicznego i klinicznego oraz zakres dawek terapeutycznych, jego
zastosowanie i tolerancję. W naszym porządku prawnym istotna jest też regulacja
dotycząca refundacji danego produktu leczniczego, ponieważ — co jako klinicyści
uznajemy za niezupełnie zasadne — objęcie refundacją danego produktu lub jego
pozycjowanie poza wykazem leków refundowanych może decydować o możliwości
X
Standardy leczenia farmakologicznego niektórych zaburzeń psychicznych
jego zastosowania z powodów pozamedycznych, na przykład gdy chorego nie stać
na wykupienie danego leku.
Problem zastosowania danego leku poza wskazaniami określonymi w charakterystyce produktu leczniczego jest istotny w przypadku tak zwanej potencjalizacji leczenia
lekiem wskazanym do stosowania w określonym zaburzeniu psychicznym, które to
postępowanie okazuje się mało skuteczne albo wręcz nieskuteczne. Dołączenie innego leku — poza wskazaniami do jego stosowania, bywa powszechnie uznawane
za skuteczne, a więc strategia taka jest uwzględniona w standardzie postępowania.
Należy jednak pamiętać, że najczęściej jest to kolejny wybór strategii leczenia i powinien nastąpić po wykorzystaniu podstawowych zasad leczenia farmakologicznego.
Nigdy natomiast nie należy traktować jako niezgodnego ze standardem leczenia
łączenia farmakoterapii z innymi oddziaływaniami terapeutycznymi, na przykład
psychoterapią czy psychoedukacją.
Kolejną kwestią dotyczącą stosowania się do standardów leczenia farmakologicznego zaburzeń psychicznych jest problem odpowiedzialności fachowego personelu
medycznego za wybór i prowadzenie terapii danego zaburzenia u konkretnego
chorego. Należy podkreślić, że stosowanie się do standardu leczenia jest wskazane,
ale nie w sposób bezrefleksyjny, a więc nie jako usprawiedliwienie dla zwolnienia
z obowiązku właściwego doboru terapii. To zespół terapeutyczny, a przede wszystkim
lekarz, decyduje to tym, jak ma przebiegać postępowanie terapeutyczne, najczęściej w zgodzie ze standardem leczenia, ale nie bezwzględnie z jego stosowaniem.
Niezbędne przy tym jest wyjaśnienie zasad takiego wyboru terapii w dokumentacji
medycznej, czasami bowiem się zdarza, że nie jest to właściwie opisane.
Inna sytuacja to postępowanie niezgodne ze standardem leczenia, polegające na
zawierzeniu własnemu doświadczeniu i przekonaniu o własnej wiedzy. Postępowanie
takie nie jest zalecane i może narazić lekarza na zarzut niewłaściwego prowadzenia
terapii. W takim przypadku bezwzględnie obowiązujący jest wymóg uzasadnienia tak
prowadzonej terapii w dokumentacji medycznej chorego.
Dla osób z zaburzeniami psychicznymi oraz fachowego personelu medycznego
istotne jest, czy i do jakiego stopnia organizacja sytemu opieki zdrowotnej modyfikuje stosowanie standardów leczenia. Chodzi tu przede wszystkim o dostępność
różnych metod terapii, a także o wybór właściwej farmakoterapii. Należy zaznaczyć,
że organizacja opieki zdrowotnej w chwili tworzenia obecnie publikowanych standardów nie jest optymalna, a dostęp do fachowej pomocy dla osób z zaburzeniami
psychicznymi jest niedostateczny. Nie zwalnia to jednak ze stosowania opisanych
w standardach zasad prowadzenia leczenia farmakologicznego niezależnie od sposobu organizacji opieki zdrowotnej, trudno jest bowiem przyjąć, że farmakologiczne
leczenie zaburzeń psychicznych w warunkach ambulatoryjnych różni się znacząco
od postępowania w trakcie hospitalizacji. Przede wszystkim dotyczy to możliwości
zastosowania (dostępności) leków, chociaż bywa i tak, że stosowanie pewnych produktów leczniczych następuje głównie w warunkach szpitalnych, a nie jest stosowane
w opiece ambulatoryjnej (np. stosowanie octanu zuklopentiksolu).
XI
Wstęp
Określenie standardów leczenia farmakologicznego zaburzeń psychicznych jest
zgodne z zasadami diagnozowania tych zaburzeń, z ich symptomatologią i przebiegiem. Toteż standardów leczenia nie należy traktować jako źródła wiedzy podręcznikowej, ale jako pomoc dla profesjonalistów, zawierającą wskazówki dotyczące zasad
leczenia farmakologicznego takich zaburzeń. Przedstawione standardy nie odnoszą
się do wszystkich grup zaburzeń psychicznych, są bowiem takie ich obszary, w których farmakoterapia ma dość marginalne znaczenie. Dotyczy to przede wszystkim
bardzo istotnego i rozpowszechnionego obszaru problemów psychicznych, jakim
są zaburzenia osobowości.
Zespół ekspertów obecnie wydanych standardów leczenia farmakologicznego
niektórych zaburzeń psychicznych przygotował je głównie dla profesjonalistów zajmujących się medyczną opieką nad chorymi na takie zaburzenia. Mamy nadzieję, że
przedstawienie tych standardów pomoże w wyborze odpowiedniej terapii farmakologicznej chorych pozostających w profesjonalnej opiece medycznej.
W imieniu zespołu Autorów
prof. dr hab. n. med. Marek Jarema